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신청 완료
신청 및 이용 아동 정보
| 센터 | 대야 아픈아이 돌봄 센터 |
|---|---|
| 서비스 유형 | 병원 동행 |
| 상태 | 임시저장 |
| 신청자 이름 | 김신청 |
| 신청자 연락처 | 010-1234-5678 |
| 이용 아동 정보 | 김아동 2018. 05. 01. |
| 이용료 |
30,000원 (OO은행) 000-000-00000 아픈아이돌봄센터 로 계좌이체
※ 병원 진료비 및 약 처방료 수납 후 남은 금액은 7일 이내 환불 됩니다. |
아동 상세 정보 (필수)
| 아동 구분 * |
※ 출생 미등록 아동은 시흥아동확인증이 필수 입니다. |
|---|---|
| 아동 성별 * |
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| 아동 연락처 |
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| 아동 학교 정보 * |
※ 반 항목의 경우 배정 전이라면 임의 등록해주세요. |
| 아동 주소 * |
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보호자 정보 (필수)
- 보호자는 1명 이상 반드시 입력하셔야 합니다.
- 성명, 관계, 전화번호가 모두 입력된 보호자 정보만 신청서에 저장됩니다.
| 성명 | 관계 | 전화번호 | 삭제 |
|---|---|---|---|
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첨부 서류 (필수)
| 거주지 확인 * |
※ 아동의 거주지를 파악할 수 있는 서류를 첨부해주세요. |
|---|---|
| 가족관계 확인 * |
※ 아동과 가족관계를 파악할 수 있는 서류를 첨부해주세요. |
| 환불 계좌 및 통장 사본 * |
※ 신청자 혹은 서류상 보호자의 계좌번호를 입력해주세요. |
추가 제출 서류 (선택)
| 추가 제출 #1 |
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|---|---|
| 추가 제출 #2 |
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추가 정보
| 증상 * |
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|---|---|
| 전염성 여부 * |
※ 법정 전염병은 이용이 제한될 수 있습니다.(38도 이상 고열 등) |
| 기저질환 여부 * |
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| 지정 병원 * |
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| 병원 예약 정보 * |
※ 병원 예약 정보가 상이할 경우, 서비스 사용이 불가합니다. |
| 픽업 장소 * |
 
※ 마커를 조정하여 실제 픽업 장소를 지정해주세요. |
| 귀가 장소 * |
※ 귀가는 관내 연계 기관(학교, 돌봄센터, 지역아동센터 등)만 귀가가 가능합니다. |
투약 의뢰서
| 의뢰 여부 * |
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|---|---|
| 아동 이름 * |
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| 생년월일 * |
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| 증상 * |
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| 약의 종류 * |
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| 약의 용량 * |
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| 투약 시간 * |
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| 보관 방법 * |
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| 특이사항 | |
| 투약 동의 * |
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연계 기관 (선택)
- 센터 입실 전/후 또는 이용 도중 다른 기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항을 기재해주세요.
- 기관명, 담당자, 연락처가 모두 입력된 연계 기관 정보만 신청서에 저장됩니다.
| 기관명 | 담당자 | 연락처 | 비고 | |
|---|---|---|---|---|
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아동관련 참고사항 (선택)
- 아동 돌봄 시 주의해야 할 사항(특이 체질, 복용하는 약 등)을 기재해주세요.
| 참고사항 |
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동의서 및 안내 확인 (필수)
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※ 동의하지 않을 경우, 침대 돌봄 서비스 이용이 제한됩니다.
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※ 임시저장 신청서는 익일 자정에 초기화 되니 주의하세요. 초기화된 신청서는 재작성 해야 합니다.
- (우 14998) 경기도 시흥시 시청로 20 (장현동)
- T.031-310-2114
- F.031-380-5300