시흥시 아동돌봄서비스

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이용 동의

이용 아동 정보 (필수)

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학교 정보 *	센터와 동일한 학교를 다닐 경우 체크해주세요
건강 상태 *	양호 보통 허약 기타
주소 *	센터와 동일한 아파트 단지에 살고 있을 경우 체크해주세요

보호자 정보 (필수)

보호자는 1명 이상 반드시 입력하셔야 합니다.
성명, 관계, 전화번호가 모두 입력된 보호자 정보만 신청서에 저장됩니다.

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돌봄 서비스 (필수)

필요 요일 *	월 화 수 목 금 토 일
필요 시간 *	정기 돌봄 ~

연계기관 (선택)

센터 입실 전/후 또는 이용 도중 다른 기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항을 기재해주세요.
기관명, 담당자, 연락처가 모두 입력된 연계 기관 정보만 신청서에 저장됩니다.

기관명	담당자	연락처	비고
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아동관련 참고사항 (선택)

아동 돌봄 시 주의해야 할 사항(특이 체질, 복용하는 약 등)을 기재해주세요.

참고사항